ประเมินสุขภาพและความเสี่ยงผู้ประกอบอาชีพ

คำชี้แจงการใช้แบบประเมินสุขภาพและความเสี่ยงผู้ประกอบอาชีพ

1) แบบประเมินสุขภาพและความเสี่ยงผู้ประกอบอาชีพนี้ ใช้เพื่อประเมินสภาวะสุขภาพและปัจจัยที่คุกคามสุขภาพผู้ทำงาน ซึ่งข้อมูลที่ได้จะเป็นประโยชน์ในการจัดบริการอาชีวอนามัยให้เหมาะสมกับสภาพปัญหาของผู้ทำงาน

2) แบบประเมินสุขภาพและความเสี่ยงฯแบ่ง 4 หัวข้อใหญ่ ได้แก่

ก. ข้อมูลส่วนตัว

ข. ข้อมูลลักษณะงาน

ค. ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพและการเจ็บป่วยและการบาดเจ็บในรอบ 1 ปี

ง. ข้อมูลการประเมินสภาพการทำงาน และผลการตรวจประเมินภาวะสุขภาพ

3) การวิเคราะห์และจัดเก็บ ให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขสรุปผลการประเมินสุขภาพและความเสี่ยงเป็นรายบุคคลและจัดเก็บแบบประเมินฯนี้ไว้ในแฟ้มครอบครัว (Family Folder)

แบบประเมินสุขภาพและความเสี่ยงผู้ประกอบอาชีพกลุ่มแรงงานด้อยโอกาส

ในโครงการพัฒนารูปแบบการจัดบริการอาชีวอนามัยสำหรับแรงงานด้อยโอกาสใน PCU

ก.ข้อมูลส่วนตัว

1.ชื่อ- สกุล .....................................................................วัน เดือน ปี เกิด.................………………………................…........

2.ที่อยู่บ้านเลขที่...................................................หมู่ ............ตำบล......................................….………………………...........

อำเภอ......................................จังหวัด......................……….........โทรศัพท์.........................….……………………….......

3.เพศ 1 ชาย 2 หญิง

สถานภาพการสมรส 1 โสด 2 คู่ 3 หม้าย แยก หย่า

ระดับการศึกษา 1 ไม่ได้เรียน 2ประถมศึกษา 3 มัธยมศึกษาตอนต้น( ม. 3)

4 มัธยมศึกษาตอนปลาย (ม. 6) 5 อาชีวศึกษา (ปวช , ปวส. )

6ปริญญาตรี อื่นๆ .........................................

4.อาชีพอื่นๆที่นอกเหนือจากการทำงานในสถานประกอบการ ทำงานนี้มา.......................ปี...........................เดือน

5.ประวัติการทำงานในอดีต

งาน	ลักษณะงาน	อายุงาน(ปี)	หมายเหตุ

ข.ข้อมูลลักษณะงาน

1.ประเภทหรือลักษณะงาน..............................................................................................................................……..……........

วัตถุดิบที่ใช้ในการผลิต............................................................................….........................................……….........….........

2.ขั้นตอนการทำงานหรือลักษณะของงาน (อธิบายพอสังเขป)…………………………….……………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………….……………………..

3.จำนวนชั่วโมงการทำงานเฉลี่ยต่อวัน....................ชั่วโมง จำนวน …............วันต่อสัปดาห์

ช่วงการทำงาน 1ทำตลอดปี 2 ทำช่วงระหว่างเดือน..................................................... จำนวน……........เดือน

การทำงานล่วงเวลา 1 ไม่ได้ทำ 2 ทำ ระบุชั่วโมงที่ทำล่วงเวลา.................................................................…..........

การทำงานเป็นกะ 1 ไม่มีงานกะ 2 ทำงานเป็นกะ ระบุจำนวนกะ............................................................….............

ลักษณะการจ้างงาน 1 เป็นเจ้าของกิจการ 2 ลูกจ้าง

ค. ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ การเจ็บป่วยและบาดเจ็บ ในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา

1. ท่านมีโรคประจำตัวที่ได้รับการรักษาหรือการวินิจฉัยของบุคลากรทางการแพทย์หรือไม่

1ไม่มี 2 มีระบุ โรค......................................................................…………………………………………….......

2. ท่านเคยประสบอันตราย หรือได้รับอุบัติเหตุ หรือบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยบ้างหรือไม่

2.1 เจ็บป่วยหรือบาดเจ็บทั่วไป

1 ไม่เคย 2 เคย ระบุ โรคหรืออาการ.................................................................…………..................…..........

การรักษาพยาบาล 1 ปล่อยให้หายเอง 2 ดูแลตนเองโดยการ.....…...............................…..…............

3 ไปรักษาที่คลินิกเอกชน 4 ไปรักษาที่สถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลของรัฐ

5ใช้สิทธิประกันสังคม

2.2 มีการเจ็บป่วย หรือ บาดเจ็บ หรือ อุบัติเหตุจากการทำงาน

1 ไม่เคย ข้ามไปทำ หมวด ง.

2 เคย ระบุ โรคหรืออาการ.............................................................................................…………….…….…..….

ระบุสาเหตุเกิดจากอะไร....................................................................................................................…..….………..

การรักษาพยาบาล 1ปล่อยให้หายเอง

2 ดูแลตนเองโดยการ..........................................…………………………….….....….….......

3 ไปรักษาที่คลินิกเอกชน 4 ไปรักษาที่สถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลของรัฐ

5 ใช้สิทธิจากกองทุนเงินทดแทน

2.3 บาดเจ็บหรืออุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยที่ท่านได้รับจากการทำงานบ่อยเพียงใด

1 ทุกวัน 2 สัปดาห์ละ 1 – 2 ครั้ง 3 เดือนละ 1 – 2 ครั้ง

4 อื่นๆ ระบุ.............................................................................................………………................….…….........

อวัยวะหรือส่วนของร่างกายที่ได้รับบาดเจ็บบ่อยที่สุดได้แก่.........................................……………...…...……......

2.4 บาดเจ็บหรืออุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยที่ท่านได้รับจากการทำงานมีความรุนแรงหรือร้ายแรงอย่างไร

1 เล็กน้อยโดยไม่ต้องหยุดงาน 2 ต้องหยุดงาน ...........วัน 3 พิการบางส่วน

2.5 ท่านคิดว่าอะไรเป็นสาเหตุของการบาดเจ็บจากการทำงาน

1 ประมาท 2 ใช้ของมีคม 3 เครื่องมืออุปกรณ์ชำรุด 4 เป็นลักษณะงานที่หลีกเลี่ยงไม่ได้

5 จัดวางสิ่งของไม่เป็นระเบียบ 6ขาดความรู้เรื่องวิธีการทำงานที่เหมาะสม

7ไม่สวมอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล 8ไม่มีระบบป้องกันอันตรายที่เหมาะสม

9สภาพพื้นที่การทำงานไม่เหมาะสม เช่น พื้นลื่น มีน้ำขัง หรือเป็นหลุมเป็นบ่อ

10 อื่นๆระบุ ..................................…………………………………………………………....................…......

ง. การประเมินสภาพการทำงาน

1. ด้านเครื่องจักรและอุปกรณ์คุ้มครองความปลอดภัย

1.1.ท่านมีเครื่องมือ หรือเครื่องจักร หรือเครื่องใช้ไฟฟ้า หรือ อุปกรณ์ช่วยในการทำงานหรือไม่

1 ไม่มี ข้ามไปข้อ 2 2 มี

1.2 มีการบำรุงรักษาเครื่องมือ หรือเครื่องจักร หรือเครื่องใช้ไฟฟ้า หรืออุปกรณ์ช่วยในการทำงานเป็นประจำหรือไม่

1 ไม่มี 2 มี (ระบุวิธีการบำรุงรักษา)...................................................................…..........…..........

1.3เครื่องมือ หรือเครื่องจักรหรือเครื่องใช้ไฟฟ้า หรืออุปกรณ์ ช่วยในการทำงาน มีความปลอดภัยในการทำงานหรือไม่

1 ปลอดภัย (ระบุปลอดภัยอย่างไร)

2 ไม่ปลอดภัย (ระบุไม่ปลอดภัยอย่างไร).................................................................……………………........

1.4. ในการทำงานท่านมีการสวมใส่อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคลบ้าง หรือไม่

1 ไม่เคย 2 เคย (ระบุ ชนิดที่ใช้)..............................................................................….........

1.4.1 การดูแลรักษาอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล

1 ไม่เคยดูแลรักษา

2 ดูแลรักษา ระบุวิธี และความถี่....................................................…………………........................…........

2. ลักษณะการทำงานที่มีความเสี่ยงอันตรายต่อสุขภาพทางด้านกายภาพ

2.1. แสงสว่างในบริเวณที่ท่านทำงาน

1 เพียงพอ และ เหมาะสม (อ่านหนังสือห่างระยะ 1 ฟุต เห็นชัดสบายตา)

2 ไม่เพียงพอ ไม่เหมาะสม

2.1.1 งานที่ท่านทำ มีการใช้สายตาอย่างไร

1 เป็นงานที่ต้องการความละเอียดมาก 2 เป็นงานที่ต้องการความละเอียดปานกลาง

3 เป็นงานปกติไม่ต้องการความละเอียดมาก

2.1.2 ระยะเวลาที่ท่านทำงานใช้สายตาอย่างต่อเนื่องนาน ............….......ชั่วโมงต่อการทำงานแต่ละชิ้นงาน

2.1.3 ท่านมีอาการปวดตา หรือเมื่อยล้าตา แสบตา หรือปวดศีรษะ ขณะทำงาน หรือ หลังจากการทำงานหรือไม่

1 ไม่มี 2 มี ระบุความถี่ในการเกิดอาการ

ทุกวัน 1- 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์ 1- 2 ครั้ง ต่อ เดือน

2.2. อุณหภูมิของอากาศบริเวณที่ท่านทำงาน

1 ไม่ร้อน 2 ร้อนปานกลาง 3 ร้อนมาก

2.3. มีการสัมผัสแหล่งความร้อน หรือ แหล่งกำเนิดความร้อนในขณะปฏิบัติงานหรือไม่

1 ไม่มี ข้ามไปตอบข้อ 2.4

2 มี (ระบุ )...................................................................................…………………….................…............

2.3.1 ท่านมีอาการหิวน้ำ เหนื่อย สูญเสียเหงื่อในระหว่างทำงาน 1 ไม่มี 2 ใช่

2.3.2 เป็นตะคริวเนื่องจากความร้อน 1 ไม่มี 2 ใช่

2.3.3 เป็นผื่นคันเนื่องจากความร้อน 1 ไม่มี 2 ใช่

2.3.4 ลักษณะสีของน้ำปัสสาวะท่าน 1 สีปกติ 2 มีสีเหลืองเข้ม

2.4 มีการสัมผัสแหล่งความเย็น เช่นห้องเย็น หรือห้องที่มีอากาศหนาวเย็น

1 ไม่มี ข้ามไปตอบข้อ 2.5

2 มี (ระบุ )......................................................................................………………………...........…............

2.4.1 นิ้วมือซีด 1 ไม่มี 2 ใช่

2.4.2 อาการหนาวสั่น 1 ไม่มี 2 ใช่

2.4.3 เล็บมืด เล็บเท้า เขียวคล้ำ 1 ไม่มี 2 ใช่

2.4.4 ÿ อื่นๆ ระบุ..............................……………………................……………………………………………....

2.5. ความดังของเสียงในบริเวณที่ทำงาน

ไม่มีเสียง ข้ามไปตอบข้อ 2.6

เสียงดังปานกลาง(ได้ยินเสียงพูดคุยด้วยเสียงปกติ)

เสียงดังมาก (ต้องตะโกนเสียงให้ดังจึงจะได้ยิน)

2.5.1 การได้ยินเสียงของท่านแย่ลงต้องพูดเสียงดังผิดปกติ ไม่มี ใช่

2.5.2 ท่านรู้สึกว่ามีเสียงดังในหู หรือเสียงแมลงวี่ภายในหู ไม่มี ใช่

2.5.3 รู้สึกเจ็บหู หูอื้อบ่อยๆ ไม่มี ใช่

2.5.4 ท่านมีอาการเวียนศรีษะ คลื่นใส้บ่อยๆ ไม่มี ใช่

2.6. งานที่ท่านทำมีแรงสั่นสะเทือนต่อกระดูก หรือข้อ หรือส่วนต่างๆของร่างกายหรือไม่

ไม่มี ข้ามไปข้อที่ 2.7

มี (ระบุอวัยวะที่ได้รับแรงสั่นสะเทือน ).......................................................……………….....................

2.6.1 ระยะเวลาที่ทำงานสัมผัสเครื่องจักรที่มีแรงสั่นสะเทือนอย่างต่อเนื่อง........................ชั่วโมง

2.6.2 ท่านมีอาการปวด หรือชา อวัยวะที่ได้รับความสั่นสะเทือน บ่อยๆ ไม่มี ใช่

2.6.3 ท่านมีวิธีป้องกันการทำงานกับเครื่องจักรที่มีแรงสั่นสะเทือน...............................................………..….............

2.7 ท่านทำงานสภาพชื้นแฉะ มีน้ำขังตลอดเวลา

ไม่มี ข้ามไปข้อที่ 3

2.7.1 ทำให้ผิวหนังอับชื้น 1 ไม่มี 2 ใช่

2.7.2 ทำให้เกิดผื่นคัน 1 ไม่มี 2 ใช่

2.7.3 นิ้วมือนิ้วเท้าเปื่อย 1 ไม่มี 2 ใช่

2.7.4 น้ำกัดมือและเท้า 1 ไม่มี 2 ใช่

2.7.5 มีกลิ่นเหม็น รบกวนระบบการหายใจ 1 ไม่มี 2 ใช่

3. ลักษณะการทำงานที่มีความเสี่ยงอันตรายต่อสุขภาพด้านสารเคมี

3.1. มีการใช้และสัมผัสสารเคมี ในการทำงานหรือไม่

1 ไม่ใช้ ข้ามไป ข้อ 3.4

2 ใช้

3.1.1 หากใช้หรือสัมผัสสารเคมี ท่านทราบชื่อสารเคมีที่ใช้หรือไม่

1 ไม่ทราบ 2 ทราบ ระบุชื่อ สารเคมีที่ใช้

1) ชื่อ ..............................................................ลักษณะของสาร ของแข็ง ของเหลว ก๊าซหรือไอ

2) ชื่อ ..............................................................ลักษณะของสาร ของแข็ง ของเหลว ก๊าซหรือไอ

3) ชื่อ ..............................................................ลักษณะของสาร ของแข็ง ของเหลว ก๊าซหรือไอ

3.1.2 ท่านมีอาการแพ้ (ผื่นแดง อักเสบ หรือ มีตุ่มแดงเล็กๆ หรือผิวหนังแห้งตกสะเก็ดเป็นขุ่ย คัน) จากการสัมผัสสารเคมีที่ใช้ในกระบวนการทำงาน 1 ไม่เคย 2 ใช่ อวัยวะที่มีอาการ..........................……………………...........

3.1.3 ท่านมีการดูแลรักษาพยาบาลอย่างไร.................................................................................................….....……..

3.1.4 ท่านคิดว่าสารเคมีที่ใช้เป็นอันตรายต่อตัวท่านหรือไม่

1 ไม่ทราบ 2 ไม่เป็นอันตราย 3 เป็นอันตราย

3.2. มาตรการด้านความปลอดภัยเกี่ยวกับสารเคมีภาชนะที่จัดเก็บหรือบรรจุสารเคมีที่ใช้มีการปิดฝาเรียบร้อยหรือไม่

3.2.1 การปิดฝาภาชนะบรรจุสารเคมี 1 ไม่ปิด 2 ปิดมิดชิด

3.2.2 การเก็บรักษาภาชนะบรรจุสารเคมีไว้เป็นสัดส่วน 1 ไม่ใช 2 ใช่ ระบุแหล่งที่เก็บ...........….......…........

3.2.3 มีฉลากหรือป้ายคำเตือนเกี่ยวกับวิธีการเก็บการใช้วิธีการเคลื่อนย้าย หรือวิธีการกำจัด ติดไว้ที่ภาชนะ

บรรจุสารเคมี หรือบริเวณจัดเก็บสารเคมี 1 ไม่มี 2 มี

3.3 ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่

อาการแสดง	0 (ไม่มีอาการ )	1 ( เป็นบางครั้ง )	2 ( เป็นบ่อยๆ)
ปวดศรีษะ
เวียนศรีษะ
มึนงง
เหนื่อย และอ่อนเพลียง่าย
เบื่ออาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน
แสบตา
แสบจมูก
หายใจไม่สะดวก/แน่นหน้าอก
มีอาการเหมือนโรคภูมิแพ้
คอแห้ง
ผื่นผิวหนังอักเสบ
ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
แขน ขา มือ เท้าอ่อนแรง
มีอาการชา ตามปลายมือ ปลายเท้า
นอนไม่หลับ
อารมณ์ฉุนเฉียวง่าย
หลงลืมง่าย ไม่มีสมาธิ
พูดไม่ชัด
ซึม
เป็นลมหมดสติ
อาการอื่นๆระบุ.....................................

3.4 มีฝุ่นที่เกิดจากการทำงานหรือไม่

1 ไม่มี ข้ามไป ข้อ 4

2 มี (ระบุชนิดของฝุ่น)..................................................................……………..............................…..........

3.4.1 หากมีฝุ่นท่านคิดว่าฝุ่นที่ท่านสัมผัสหรือสูดหายใจเข้าไปเป็นอันตรายต่อสุขภาพของท่านหรือไม่

1 ไม่ทราบ 2 ไม่เป็นอันตราย 3 เป็นอันตราย

3.4.2 ท่านมีอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่สะดวกในระหว่างสัมผัสฝุ่นหรือไม่

1. ไม่มี 2 มี

3.4.3 ความถี่ในการเกิดอาการแน่นหน้าอกหายใจไม่สะดวก

1.เป็นนานๆครั้งไม่ทุกสัปดาห์ 2.เป็นบางครั้งและทุกสัปดาห์ 3 เป็นบ่อยๆทุกวันหรือทุกสัปดาห์

4. อื่นๆ ระบุ.........................................................................................................................……..................

4. ลักษณะการทำงานที่มีความเสี่ยงอันตรายต่อสุขภาพทางด้านชีวภาพ

4.1 งานที่ท่านทำมีโอกาสติดเชื้อโรคหรือไม่

1 ไม่มี 2 มี ระบุประเภท เชื้อโรค...................................................................……………….....

4.2 ในขณะทำงานท่านเคยได้รับอันตรายจากสัตว์ หรือไม่

1 ไม่มี 2 มี ระบุประเภท.......................................................................................……………..

5. ลักษณะการทำงานที่มีความเสี่ยงอันตรายต่อสุขภาพทางด้านการยศาสตร์ และจิตวิทยาสังคม

5.1. ขณะที่ท่านทำงาน ท่านมีท่าทางการทำงานเป็นอย่างไรบ้าง (ตอบได้หลายข้อ)

1 นั่งยองๆบนพื้น เป็นเวลา...................................................ชั่วโมงต่อวัน

2นั่งบนม้านั่งเตี้ยๆ เป็นเวลา...................................................ชั่วโมงต่อวัน

3นั่งบนเก้าอี้ เป็นเวลา...................................................ชั่วโมงต่อวัน

4นั่งพับเพียบ เป็นเวลา...................................................ชั่วโมงต่อวัน

5 ยืนทำงาน เป็นเวลา...................................................ชั่วโมงต่อวัน

6ยืนสลับนั่ง

7ก้มหลัง

8 ต้องบิดตัวเอี้ยวตัวเสมอๆ

9กางแขนออกนอกลำตัวมากกว่า 60 ° ขณะทำงาน

10ยก หรือชูมือ หรือแขน สูงกว่าระดับไหล่เป็นเวลานานๆ ขณะทำงาน

5.2.ในการทำงานมีการเคลื่อนไหวอวัยวะหรือส่วนของร่างกายซ้ำๆกัน หรือไม่

1 ไม่มี 2 มี ( ระบุอวัยวะ ).........................................................…………………..................................

5.3 ในการทำงานต้องยกแขนอยู่เหนือระดับไหล่เป็นประจำ ไม่มี มี

5.4. ขนาดหรือน้ำหนักของชิ้นงานที่ท่านต้องจับยก

1 น้อยกว่า 10 กก. 2 10 – 19 กก. 3 20 – 29 กก. 4 30 – 49 กก. 5 50 กก.ขึ้นไป

6 อื่นๆ..........................................................................

5.5ท่านสามารถพักผ่อนหรือผ่อนคลายหรือเปลี่ยนท่าทางการทำงานในระหว่างปฏิบัติงานได้หรือไม่

1ไม่ได้ 2 พักได้ ระยะเวลาในการพัก.......................................................………..................................

5.6 งานที่ท่านทำก่อให้เกิดความเครียดเป็นอย่างมาก

1 ไม่ใช่ 2 ใช่

6. ในรอบ 1 ปี ท่านมีความรู้สึกปวดหรือเมื่อยล้าส่วนใดของร่างกายที่มีอาการรุนแรง (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ )

6.1 อวัยวะที่ท่านปวด หรือเมื่อยล้า ท่านมีอาการมากในช่วงเวลาใด

1 เช้าก่อนทำงาน 2 ในขณะทำงาน 3 เย็นหลังเลิกงาน อื่นๆ........................................................…...........

6.2 อาการปวดหรือเมื่อยล้าดังกล่าวมีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด

1) เล็กน้อย 2) ปานกลางพอทนได้ 3) รุนแรงจนต้องรักษาหรือต้องไปพบบุคลากรทางการแพทย์

6.3 ท่านมีการดูแลรักษาอาการปวด หรือเมื่อยล้าอย่างไร……………………………………….

สรุปโดยภาพรวมในการประเมินสุขภาพและความเสี่ยงในการทำงานพบว่าท่านมีความเสี่ยงในด้านอะไร (ระบุรายละเอียด)

...........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

วัน เดือน ปี ที่เก็บข้อมูล .................................................................................………......

ชื่อผู้เก็บข้อมูล.................................................................................…………………......

	ผลการตรวจประเมินภาวะสุขภาพ

ครั้งที่	1	2	3
วัน เดือน ปี ที่ตรวจ
ความดันโลหิต
น้ำหนัก (ก.ก.)
ส่วนสูง (เมตร)
วัดรอบเอว (เซนติเมตร) ชาย<90 lang="TH">ซ.ม. หญิง < lang="TH">ซ.ม.
BMI (ก.ก./ม2) ค่าปกติ18.0 – 22.9
CBC.
Urine exam
Stool exam
ถ่ายภาพรังสีทรวงอก ขนาดมาตรฐาน
ตรวจการได้ยิน
ตรวจการมองเห็น
ตรวจสมรรถภาพปอด
การตรวจร่างกายทั่วไป

ชื่อผู้ตรวจสุขภาพ.......................................................................................…

ตำแหน่ง....................................................................................................…

ผู้บันทึกข้อมูลการตรวจสุขภาพ.................................................................…